*マークの付いた項目は、必ず入力してください。

	お名前*		姓名
	フリガナ*		セイメイ※全角カタカナ
	生年月日		年月日
	郵便番号*		〒-※半角数字
	ご住所*
	電話番号*		- - ※半角数字
	メールアドレス		※半角英数字
	メールアドレス確認用		※半角英数字
	ご検討されているサービスを 選択してください（複数選択可）*		わからない 介護付有料老人ホーム ふじの家 川内 介護付有料老人ホーム　ふじの家観音 サービス付き高齢者向け住宅　ネクストビューふじ川内 サービス付き高齢者向け住宅　ネクストビューふじ安佐南 グループホーム　ふじの家瀬野 グループホーム　ふじの家矢野 ショートステイふじ安佐南 デイサービスセンターふじ白島 デイサービスセンターふじ段原 デイサービスセンターふじ川内 デイサービスセンターふじ安佐南 デイサービスセンターふじ防府 デイサービスセンターふじ周南 デイサービスセンターふじ徳山 ヘルパーステーションふじ白島 ヘルパーステーションふじ五日市 ヘルパーステーションふじ川内 訪問看護ステーションふじ川内 訪問看護師テーションふじ段原 共生型放課後等デイサービスふじ段原
	ご検討されているのはご本人ですか？*		■選択してください■ 本人 本人以外
	本人以外の場合、 ご本人のお名前をご記入ください。		ご本人様との関係   ご本人様のお名前 姓 名 フリガナ セイ メイ
	年齢（ご検討者の年齢）*		■選択してください■ 60代 70代 80代 90代 100歳以上
	介護度*		■選択してください■ 自立 要支援１ 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５
	ご入居希望時期		年月
	資料の送付*		■選択してください■ 希望する 希望しない
	どちらでお知りになられましたか？		■選択してください■ ＣＭ ホームページ 知人の紹介 その他
	ご質問・お問合せ・ご要望等、 ご自由にお書きください。